必要事項をご入力の上、ご送信ください。3営業日以内に当院から確認メールを送信いたします。
（ご注文内容に関して当院からお電話でご連絡する場合がございます。連絡のつきやすいお電話番号をご入力ください。）
※「ご注文内容」選択欄について
・前回購入時と同様のご注文の場合、「同規格・同数」をご選択ください。
・複数の種類を購入されている方、カラーレンズを購入されている方、数量を変更される方は、「その他」をご選択の上、備考欄に「レンズ名・箱数・カラー」をご入力ください。
※注意事項
・当院で購入歴のないレンズはご注文いただけません。受診時にご相談ください。
・一度にご注文いただける量は、原則最大3か月分までです。（1dayレンズ：6箱、2weekレンズ：2箱）
・視力検査をご希望の方、レンズの種類の変更を検討されている方は、ご注文前に受診いただくようお願いいたします。
・お取り置き期間は2週間程度とさせていただきます。お早めにご来院ください。
・コンタクトレンズのご購入には3か月に一度の定期受診が必要です。
・携帯電話・パソコン等でメールの受信拒否機能をご利用の場合、当院からの返信メールを受信出来ない場合がございます。受信許可アドレスに「nishigami.ganka@gmail.com」をご登録していただくか、受信拒否設定を解除していただくようお願いいたします。
・当フォームからのお問い合わせは対応しておりません。お問い合わせは当院（0859-39-1117）までお電話にてお願いいたします。